환자의 심신회복만을 생각하며 묵묵히 바른길로 걸어나가겠습니다.
|
1. 행위료 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
||||||||
|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
||||||
|
코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
상급병실료 |
1인실 |
AB51A |
상급병실료 이용료(1인실) |
|
180,000 |
180,000 |
230,000 |
X |
|
2025.04. 변경 |
|
검체 검사료 |
인플루엔자 A, B 바이러스 항원검사 |
AIA1 |
신종플루(퀵나비-kit) [코로나+독감] |
|
25,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
초음파 검사료 (진단초음파) |
두경부-경부 초음파 |
XSOTH |
SONO-Thyroid gland/비급여-갑상선(NN) |
|
60,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
흉부-유방·액와부 초음파 |
XSOMO |
SONO-BREAST.AXILLA/비급여-유방.액와부 |
|
80,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
흉부-흉벽, 흉막, 늑골 등 초음파 |
XSOBR |
SONO-CHEST.RIB/비급여(OS-흉부,늑골) |
|
40,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
심장-경흉부 심초음파 |
XSOHT1 |
SONO-Echocardiography/비급여-심장 |
|
100,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
복부-복부 초음파 |
XSOAB2 |
SONO-ABDOMEN(초음파-복부) |
|
80,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
복부-남성생식기 초음파 |
XPROS |
전립선초음파 + 전립선특이항원(PSA)(남성) |
|
50,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
근골격, 연부 -관절 초음파 |
XSOBO |
SONO-SHOULDER(Rt)/비급여-근골격계(OS-어깨) |
|
60,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
XSOBOL |
SONO-SHOULDER(Lt)/비급여-근골격계(OS-어깨) |
|
60,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOBO1 |
SONO-WRIST(Rt)/비급여-근골격계(OS-주관절) |
|
60,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOBO1L |
SONO-WRIST(Lt)/비급여-근골격계(OS-주관절) |
|
60,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOBO7 |
SONO-COXA(Rt)/비급여-근골격계(OS-고관절) |
|
60,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOBO7L |
SONO-COXA(Lt)/비급여-근골격계(OS-고관절) |
|
60,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)
|
1. 행위료 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
||||||||
|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
||||||
|
코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
초음파 검사료 (진단초음파) |
근골격, 연부 -관절 초음파 |
XSOBO2 |
SONO-Knee,Upper extremity(Rt)/비급여-근골격계(OS-무릎,상지부) |
|
50,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
XSOBO2L |
SONO-Knee,Upper extremity(Lt)/비급여-근골격계(OS-무릎,상지부) |
|
50,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOBO3 |
SONO-HAND(Rt)/비급여-근골격계(OS-손) |
|
30,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOBO3L |
SONO-HAND(Lt)/비급여-근골격계(OS-손) |
|
30,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOBO8 |
SONO-FOOT(Rt)/비급여-근골격계(OS-발) |
|
80,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOBO8L |
SONO-FOOT(Lt)/비급여-근골격계(OS-발) |
|
80,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
근골격, 연부 -연부조직 초음파 |
XSOBO3N |
초음파-근골격계(AN)/비급여 |
|
20,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
XSOBO4 |
초음파-근골격계(AN)(정밀/입원)/비급여 |
|
50,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
혈관-두개외 혈관 도플러 초음파 |
XSOCAR |
SONO-Carotid Artery/비급여-경동맥 |
|
70,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
혈관-사지혈관 도플러 초음파 |
XSOAG |
SONO-DOPPER(GS-Upper Extremity)(Rt)/비급여-사지 도플러(GS-상지) |
|
100,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
XSOAGB |
SONO-DOPPER(Upper Extremity)(BOTH)/비급여-사지 도플러 |
|
150,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOAGL |
SONO-DOPPER(GS-Upper Extremity)(Lt)/비급여-사지 도플러(GS-상지) |
|
100,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)
|
1. 행위료 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
||||||||
|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
||||||
|
코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
초음파 |
혈관-사지혈관 도플러 초음파 |
XSOLG |
SONO-DOPPER(GS-Lower Extremity)(Rt)/비급여-사지 도플러(GS-하지) |
|
100,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
XSOLGB |
SONO-DOPPER(GS-Lower Extremity)(BOTH)/(NN)-사지 도플러(GS-하지) |
|
150,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
XSOLGL |
SONO-DOPPER(GS-Lower Extremity)(Lt)비급여-사지 도플러(GS-하지) |
|
100,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
자기공명영상진단료 (MRI -기본검사) |
뇌,뇌혈관 |
HMRIB |
MRI-BRAIN MRI(NN) |
|
400,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
HMRAB |
MRI-BRAIN MRA(artery & vein)(NN) |
|
250,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
HMRIAB |
MRI-BRAIN MRI+MRA(NN) |
|
600,000 |
- |
- |
X |
|
뇌,뇌혈관 동시 |
||
|
HMRIABD |
MRI-BRAIN MRI+MRA+Diffusion(NN) |
|
700,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
척추-경추 |
HMRIC |
MRI-Cervical spine(NN) |
|
500,000 |
- |
- |
X |
|
2025.02. 변경 |
|
|
척추-흉추 |
HMRIT |
MRI-Thoracic spine(NN) |
|
500,000 |
- |
- |
X |
|
2025.02. 변경 |
|
|
척추-요천추 |
HMRIL |
MRI-Lumbosacral spine(NN) |
|
500,000 |
- |
- |
X |
|
2025.02. 변경 |
|
|
척추-전척추 |
HMRIL113 |
MRI-Whole Spine/(NN) |
|
600,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
근골격계-견관절 |
HMRIS |
MRI-SHOULDER(LT)/(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
|
HMRISR |
MRI-SHOULDER(RT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
||
|
근골격계-주관절 |
HMRIE |
MRI-ELBOW(LT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
|
HMRIER |
MRI-ELBOW(RT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
||
[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)
|
1. 행위료 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
||||||||
|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
||||||
|
코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
자기공명영상진단료 (MRI -기본검사) |
근골격계-수관절 |
HMRIW |
MRI-WRIST(LT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
HMRIWR |
MRI-WRIST(RT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
||
|
근골격계 -관절외 상지 |
HMRIUE |
MRI-Upper Extremity(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
|
근골격계-고관절 |
HMRIH |
MRI-HIP(LT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
|
HMRIHR |
MRI-HIP(RT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
||
|
근골격계 -천장골관절 |
HMRISI |
MRI-Sacroiliac joint(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
|
근골격계-슬관절 |
HMRIK |
MRI-KNEE(LT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
|
HMRIKR |
MRI-KNEE(RT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
||
|
근골격계-발목관절 |
HMRIA |
MRI-ANKLE(LT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
|
HMRIAR |
MRI-ANKLE(RT)(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
||
|
근골격계 -관절외 하지 |
HMRILE |
MRI-Lower Extremity(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
|
복부-골반 |
HMRIP |
MRI-PELVIS(NN) |
|
500,000 |
- |
550,000 |
X |
O |
2025.02. 변경 |
|
|
|
HMRRD |
MRI-외부병원 필름판독료(비급여) |
|
80,000 |
- |
- |
X |
X |
|
|
|
|
|
F/U MRI |
|
300,000 |
- |
- |
X |
X |
2025.02. 변경 |
|
[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)
|
1. 행위료 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
||||||||
|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
||||||
|
코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
이학요법료 |
도수치료 |
CR20 |
도수치료20 |
회 |
40,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
CR30 |
도수치료30 |
회 |
60,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
CR50 |
도수치료50 |
회 |
100,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
증식치료 |
MY143A |
Prolotherapy(증식치료) |
회 |
20,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
|
MY143B |
Prolotherapy(증식치료)-척추부위 |
회 |
20,000 |
- |
- |
X |
|
|
||
|
처치 및 수술료(근골) |
체외충격파치료 |
ESWTN |
체외충격파/근골격계 |
회 |
10,000 |
- |
- |
X |
|
|
|
ESWTNF |
체외충격파/Focus |
회 |
50,000 |
- |
- |
X |
|
집중치료 |
||
|
추간판내 고주파 열치료술 |
SZ0830000001 |
수핵성형술(1Level) |
|
2,850,000 |
- |
- |
O |
|
|
|
|
처치 및 수술료(신경) |
경피적 풍선확장 경막외강 신경성형 |
SZ6410000001 |
경피적 풍선확장 경막외강 신경성형술(1Level) |
|
2,350,000 |
- |
- |
O |
|
|
[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)
|
2. 약제 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
||||||||
|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
||||||
|
코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
예방접종료 |
대상포진 |
650003220 |
싱그릭스주/1개(0.05mg/1세트) |
회 |
240,000 |
- |
- |
X |
O |
|
|
|
65000322T |
싱그릭스주/2개(0.05mg/1세트) |
회 |
450,000 |
- |
- |
X |
O |
|
|
|
|
IDPS |
예방주사- 대상포진(스카이조스터주) |
회 |
130,000 |
- |
- |
X |
O |
|
|
|
|
사람유두종바이러스 |
IGDS |
예방주사- 자궁경부암(가다실4) |
회 |
150,000 |
- |
- |
X |
O |
|
|
|
IGDS9 |
예방주사- 자궁경부암(가다실9) |
회 |
210,000 |
- |
- |
X |
O |
2025.03.17. 변경 |
|
|
|
인플루엔자 |
IFM1 |
예방주사- 독감(4가) |
회 |
30,000 |
- |
- |
X |
O |
|
|
|
Tdap |
IBOOST |
부스트릭스프리필드시린지(0.5mL) |
회 |
40,000 |
- |
- |
X |
O |
|
|
|
폐렴구균 |
IPRB |
예방주사- 프리베나13주(폐렴구균) |
회 |
110,000 |
- |
- |
X |
O |
|
|
|
IPRD |
예방주사- 프로디악스(폐렴) |
회 |
60,000 |
- |
- |
X |
O |
|
|
|
|
A형간염 |
IHVR1 |
예방주사- 하브릭스주1ML (A형간염)-성인 |
회 |
70,000 |
- |
- |
X |
O |
|
|
|
B형간염 |
IUBS1 |
예방주사- 유박스비프리필드주-간염(10세이상) |
회 |
23,000 |
|
|
X |
O |
|
[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)
|
3. 치료재료 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
||||||||
|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
||||||
|
코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
치료재료 |
척추경막외 유착방지제 |
BF0100AJ |
COVER SEAL 전규격 |
|
280,000 |
- |
- |
|
|
|
|
BF0100SX |
수술엔(SUSUL N) 3ml |
|
450,000 |
- |
- |
|
|
2025.02.06 |
||
|
BF0100VD |
INTERBLOCK 3ml |
|
873,000 |
- |
- |
|
|
2024.11.12 |
||
|
BF0100VD |
INTERBLOCK 1.5ml |
|
414,000 |
- |
- |
|
|
2024.11.12 |
||
|
BF0101VT |
하이배리(HIBARRY) 1.5ML |
|
250,000 |
- |
- |
|
|
2024.10.05 |
||
|
BF0101WC |
큐블럭(Q-BLOCK) 3ML |
|
580,000 |
- |
- |
|
|
2024.10.29 |
||
|
연골결손-자가골수 줄기세포 치료술용 |
BL6050GH |
TRICELL BMC KIT 전규격 |
|
3,000,000 |
- |
- |
|
|
|
|
[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)
|
4. 제증명수수료 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
||||||||
|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
||||||
|
코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
제증명수수료 |
진단서 |
GL001 |
일반진단서 |
|
15,000 |
- |
- |
X |
X |
2025.02. 변경 |
|
GL014 |
건강진단서 |
|
15,000 |
- |
- |
X |
X |
|
||
|
GRNR |
근로능력평가용 진단서 |
|
15,000 |
- |
- |
X |
X |
2025.02. 변경 |
||
|
사망진단서 |
GL010 |
사망진단서 |
|
15,000 |
- |
- |
X |
X |
2025.02. 변경 |
|
|
장애정도심사용 |
GL017 |
장애정도심사용진단서 |
|
15,000 |
- |
- |
X |
X |
|
|
|
후유장애진단서 |
GD4 |
후유장애진단서-원본 |
|
100,000 |
|
|
|
|
|
|
|
병무용진단서 |
GD7 |
병사용진단서-원본 |
|
20,000 |
|
|
|
|
|
|
|
국민연금장애 |
GL016 |
장애진단서(국민연금,동사무소) |
|
15,000 |
|
|
|
|
|
|
|
상해진단서 |
GL006 |
상해진단서(2주)-미만 포함 |
|
100,000 |
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GL008A |
상해진단서(3주이상) |
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150,000 |
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영문진단서 |
GL010A |
영문 일반진단서 |
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20,000 |
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확인서 |
GL026 |
입퇴원확인서 |
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3,000 |
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2025.02. 변경 |
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GL028 |
통원치료확인서 |
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3,000 |
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2025.02. 변경 |
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GD103 |
진료확인서-원본 |
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3,000 |
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2025.02. 변경 |
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향후진료비추정서 |
GL022 |
향후치료비 추정서(천만원미만) |
|
50,000 |
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GL024 |
향후치료비 추정서 원본 |
|
100,000 |
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[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)
|
4. 제증명수수료 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
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|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
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코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
제증명수수료 |
채용신체검사서 |
HC30 |
일반채용검진비 |
|
30,000 |
- |
- |
X |
X |
|
|
진료기록사본 |
GL030-1 |
진료기록부 사본 1매당 |
매 |
200 |
- |
- |
X |
X |
|
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|
진료기록영상 |
GL032 |
CD COPY(복사) |
개 |
10,000 |
- |
- |
X |
X |
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|
[별표 2] 비급여 고지 양식 및 작성 원칙(제5조제2항관련)
|
5. 식대 |
최종수정일 : |
2025. 01. 10. |
||||||||
|
중분류 |
소분류 |
항 목 |
진료비용 등 (단위 : 원) |
특 이 사 항 |
||||||
|
코 드 |
명 칭 |
구분 |
비 용 |
최저 비용 |
최고 비용 |
치료재료대 포함여부 |
약제비 포함여부 |
|||
|
식대 |
기타 |
GA003 |
공기밥 |
식 |
2,000 |
- |
- |
X |
X |
|
|
|
|
GA004 |
잡곡밥 |
식 |
2,000 |
- |
- |
X |
X |
|
